【第一類醫(yī)療器械備案新辦】授權(quán)委托書
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授權(quán)委托書(樣表) (行政審批事項) 委托人:張三,法定代表人或者負責人姓名 工作單位:XXX公司與營業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱 職 務:必填按實際情況填寫 聯(lián)系電話:182XXXXXXX 座機或手機號碼均可 身份證件號碼:必填18位身份證號 被委托人: 李四(人名) 工作單位:必填xxxxxx公司 職 務:必填 按實際情況填寫 聯(lián)系電話:必填156xxxxxxxx 身份證件號碼:必填18位身份證號 茲委托 必填(被委托人姓名)向藥品監(jiān)督管理機關(guān)辦理 必填(填許可項目)事宜。 授權(quán)范圍:□1、接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利。 □2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料、撤回申請的權(quán)利。 □3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。 □4、簽收 必填(事項名稱) 批件的權(quán)利。 □5、其他權(quán)利 。 委托期限自 必填年 必填月 必填日至 必填 年 必填月 必填 日。
有效的單位公章,公章上的企業(yè)名稱與申請表中的單位名稱一致
(委托人單位公章) 被委托人: 李四(本人手寫人) 必填x年 x必填 月必填 x 日 必填 x 年 必填 x 月 必填x 日 注:已授權(quán)的請在□中打“√”,未授權(quán)的請在□中打“×”。 委托人、被委托人身份證明文件復印件附后。 |
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